Hirntumoren

Vor einigen Jahren wurde ich gebeten, einen Fortbildungsvortrag zu halten, das Referat sollte sich mit dem "schwierigen Thema der Gehirntumor" befassen. Daß sich diese Bitte an mich richtete, war mir erklärlich. Wie Sie wissen, bin ich Oberarzt einer Neurochirurgischen Klinik. Das bedeutet, ich bin tagtäglich beruflich mit Hirntumorpatienten befaßt.

Worüber ich allerdings eine ganze Weile nachgedacht habe, ist die Frage, warum das Thema der Gehirntumor ein so “schwieriges” ist. Sicher, wenn man jeden Tag mit Menschen zu tun hat, die an einer solchen Erkrankung leiden, dann verliert dieses Problem einiges von seiner Schwierigkeit. Dennoch weiß ich aber, daß viele Menschen mit Hirntumorerkrankungen große Ängste verbinden, dasselbe trifft für nichttumoröse Erkrankungen des ZNS gleichfalls zu, wenn auch vielleicht nicht im selben Umfang.

Die Feststellung, an einer Erkrankung des ZNS zu leiden, sei es nun ein Tumor oder anderes, löst im Patienten und bei den Menschen seiner Umgebung eine ganze Reihe von Reaktionen aus, die meist aus recht unbestimmten und diffusen Ängsten bestehen, oft gar nicht richtig artikuliert werden können und vielfach lediglich auf einem ausgeprägten Mangel an objektiven Informationen beruhen.

Leider muß man feststellen, daß diese Einschätzung der Situation gar nicht so selten auch auf solche Menschen zutrifft, die in ihrem erweiterten beruflichen Umfeld gelegentlich mit Hirntumorpatienten zu tun haben. Ich meine hiermit Ärzte nicht neurologischer Fachrichtungen, Pflegepersonal und andere.

Warum also ist ein Gehirntumor etwas so "schwieriges"?

Legen Sie sich doch bitte diese Frage einmal selbst vor, was löst der Begriff "Hirntumor" in Ihnen für Gedanken aus, welche Überlegungen fallen Ihnen ein, wenn Sie hören, eine von Ihnen zu betreuende Person leide an einem Hirntumor?

Ich will versuchen, Ihnen einige Informationen zu vermitteln, die eine rationale Auseinandersetzung mit den Erkrankungen des ZNS erleichtert. Angst aus Mangel an Information ist nämlich ein schlechter Ratgeber, wenn wir wissen, was uns bevorsteht, können wir erfahrungsgemäß auch mit den Dingen leichter fertig werden, von denen wir zunächst glaubten, sie nie ertragen zu können. Immer wieder bin ich zum Beispiel bei Aufklärungsgesprächen vor Hirntumor-Operationen auf das Phänomen gestoßen, daß die größte Angst nicht nur der Frauen darin bestand, daß Ihnen vor der Operation die Kopfhaare abrasiert werden.

An der Tatsache zumindest einer teilweisen Rasur führt nun leider kein Weg vorbei, Sterilität eines operativen Eingriffs im Schädelinneren ist mit verbliebener Haarpracht ja nur unvollkommen zu gewährleisten und die Infektionsgefahr bei derartigen Op's nicht zu unterschätzen. Die Angst davor, daß die Haare abgenommen werden, blockiert aber bei vielen der betroffenen Patienten jeden rationalen Gedanken. Sie sind so von den Befürchtungen besessen, "wie  sehe ich denn bloß ohne Haare aus !!", daß sie gar nicht mehr fähig sind, sich mit anderen, objektiv viel wichtigeren Dingen auseinanderzusetzen, die sich gleichfalls aus der Tatsache der bevorstehenden Operation ergeben. Oder anders ausgedrückt, die Frage nach den Haaren läßt andere, wichtige Fragen z.B. nach dem Zustand nach dem Eingriff ("wie geht es mir hinterher") gar nicht mehr zu.

Wenige aufklärende Bemerkungen nur schaffen hier die Möglichkeit, im wahrsten Sinne des Wortes wieder einen klaren Kopf zu bekommen:

1. Die Rasur findet erst unmittelbar vor dem Eingriff statt, d.h. wenn der Patient bereits in der Narkose liegt. Niemand wird durch vorzeitige Rasur dem Gespött anderer preisgegeben.

2. Die Tage nach der Operation sind für den Patienten mit so vielen anderen Eindrücken und Erfahrungen vollgestopft (das Erwachen aus der Narkose, die Erfahrung der Intensivstation, Schmerzen, manchmal neurologische Störungen), daß der außerdem noch unter einem Verband verborgene, zum Teil rasierte Schädel buchstäblich zur Nebensächlichkeit wird.

3. Wenn der Verband abgenommen und die Fäden aus der Op-wunde gezogen sind, sprießen bereits die ersten neuen Haare! Schließlich übernimmt die Krankenkasse, wo erforderlich, die Kosten für einen Haarersatz, bis die eigenen nachgewachsen sind.

Sie können sich kaum vorstellen, welche Erleichterung für viele Patienten mit wenigen erklärenden Worten verbunden ist!! Dieses soll als einleitende Vorbemerkung ausreichen. Im weiteren Verlauf möchte ich nun auf folgende Themenkreise im Einzelnen näher eingehen:

1. Wodurch werden Erkrankungen des ZNS, insbesondere eben Hirntumore, denn eigentlich auffällig. In die medizinische Terminologie übersetzt, welche Symptome führen zur Diagnose.

2.  Wie läßt sich der Verdacht eines Tumors bestätigen oder ausschließen. Also, welche diagnostischen Maßnahmen stehen zur Verfügung.

3.  Was für Tumoren gibt es eigentlich im ZNS? Und welche anderen Erkrankungen sind differentialdiagnostisch abzugrenzen, d.h. muß bei ein und demselben Symptom eigentlich immer ein Tumor dahinterstecken?

4.  Was passiert, wenn ein Tumor entdeckt wurde: Therapeutische Möglichkeiten der somatischen Erkrankungen des ZNS.

Symptome intracranieller Tumoren

Die folgenden Angaben sind einer Untersuchung entnommen, bei der die Krankengeschichten von mehr als 2500 Patienten mit Hirntumoren ausgewertet wurden. Als Leitsymptom des Hirntumors schlechthin erweist sich dabei der Kopfschmerz, den immerhin 60% der Patienten angegeben haben. Dazu aber einige Bemerkungen, die diesem Symptom dann doch wieder einiges von seiner überragend erscheinenden Bedeutung nehmen werden:

1. Wenn man die Zahl von 60% aus einem anderen Winkel betrachtet, heißt sie nicht mehr und nicht weniger, daß etwa 40% aller Hirntumorpatienten keine Kopfschmerzen haben!

2. Kopfschmerz ist ein Allerweltssymptom! Oder anders ausgedrückt, was kann nicht alles zu Kopfschmerzen führen: Eine simple Grippe, übermäßiger Genuß von Nikotin und / oder Alkohol, Anspannung und Streß, genauso wie psychische Belastungen....  Diese Liste läßt sich aus der täglichen Lebensanschauung beinahe beliebig erweitern! Insofern treten also Kopfschmerzen zwar bei einer großen Anzahl von Hirntumorpatienten auf, aber noch lange nicht jeder Kopfschmerz ist Ausdruck eines Hirntumors.

Denken Sie außerdem daran, daß auch andere krankhafte Veränderungen im Bereich von ZNS oder Schädel (was beileibe nicht gleichzusetzen ist!) mit "Kopfschmerzen" verbunden sein können. Erwähnen möchte ich hier nur die Trigeminus-Neuralgie, attackenartig auftretende Gesichtsschmerzen, die nur ganz ausnahmsweise einmal von einem Tumor ausgelöst werden. In aller Regel liegt hier nach heutigem Verständnis eine anatomische Variante der kleinen Schlagadern im sog. Kleinhirn-Brücken-Winkel vor, so daß der Trigeminusnerv in diesem Bereich durch Schlagader-Pulsationen gedrückt wird. Durch eine sog. microvasculäre Dekompression, d.h. einen microchirurgischen Eingriff läßt sich dieses Leiden heutzutage heilen ohne die geringsten Einbußen neurologischer Funktionen! Als zweites Beispiel zu Kopfschmerzen anderer Genese möchte ich auf die Subarachnoidalblutung verweisen, eine Blutung aus einem Hirnbasisarterien-Aneurysma. In der Regel bei beliebiger Tätigkeit, z.T. bei körperlicher Belastung, manchmal im Schlaf, auftretend, ist das Ereignis gekennzeichnet durch akut einsetzende, oft als “vernichtend” beschriebene, unerträgliche Kopfschmerzen, die “schlimmer sind als alles”, was der Betroffene bisher erlebt hat. Heftige Kopfschmerzen können auch bei einem Schlaganfall bestehen, vor allem wenn diesem eine Hirnblutung zugrunde liegt. In beiden Fällen also Kopfschmerzen ohne Hirntumor!

Die folgenden vier Symptome werden von ca. 20 bis 30 % der Hirntumor-Patienten angegeben: Sehverschlechterung, Schwindel, Erbrechen, epileptische Anfälle.

Wenn Sie sich diese Liste unter dem Blickwinkel ansehen, daß Sie in Ihrer Praxis von einem Patienten mit entsprechenden Beschwerden aufgesucht werden und nun vor der Frage angemessener diagnostischer Maßnahmen stehen, dann kann Ihnen selbst ganz schwindelig werden. Denn was wollen Sie beispielsweise mit einer so allgemeingehaltenen Angabe wie "Sehstörungen" anfangen. Wenn der Patient über "Doppelbilder" klagt oder daß sich sein Gesichtsfeld von seitlich her eingeengt habe, dann ist das etwas ganz anderes, der diagnostiche Prozeß wird durch präzise Vorgaben in eine spezielle Richtung gelenkt. So weist das plötzliche Auftreten von Doppelbildern, d.h. eine Unfähigkeit, den Seheindruck beider Augen im Gehirn zu einem Bild zu vereinigen, dringend auf eine Störung der Hirnnervenfunktion im Bereich der Augenmuskelnerven hin. Die leichteste Form dieses Symptoms ist lediglich verschwommenes Sehen, und da wird das Ganze schon wieder ziemlich windig, wenn Sie überlegen, daß besonders bei Älteren manchmal lediglich eine stärkere Brille zum Ausgleich der Kurzsichtigkeit erforderlich ist, um wieder klar sehen zu können. Da Häufiges häufig und Seltenes eben selten ist, kommen manche Ärzte, manchmal leider sogar Augenärzte, die es besser wissen müßten, bei dem Symptom Verschwommensehen zunächst auf die Idee, eine neue Brille zu verordnen. Manch ein eigentlich kurabler Tumor ist auf diese Weise viel zu spät entdeckt worden!

Leider ist das Thema allerdings doch nicht so eindeutig wie es bisher erscheint. Sehstörungen sind nämlich auch ein Leitsymptom für die Diagnose der Multiplen Sklerose! Junge Frauen zwischen 20 und 40  mit passageren Sehstörungen (bes. kurzfristiger vollständiger Verlust des Sehvermögens) in Kombination mit peripheren Sensibilitätsstörungen und Störungen der Harnblasenfunktion stellen hier das Paradebeispiel für die Differentialdiagnose. Überhaupt, akuter Verlust des Sehvermögens! Hier können zwei Dinge in erster Linie vorliegen: Im Sinne unseres Themas ein Hirntumor, genauergesagt eine Raumforderung im Bereich der Hirnanhangsdrüse, solche Hypophysentumoren können durch Druck auf die Sehnervenkreuzung, das Chiasma opticum, das unmittelbar über dem Türkensattel, der knöchernen Begrenzung der Hypophyse gelegen ist, zu akuten Visusverlusten führen, die bei verzögerter Therapie i.S. operativer Druckentlastung irreversibel sein können. Eine nahezu gleichartige Symptomatik kann aber auch als sogenannte Amaurosis Fugax (übersetzt als flüchtige Blindheit) Ausdruck von Durchblutungsstörungen der optischen Zentren der Hirnrinde sein.

Für die beiden Symptome Übelkeit und Erbrechen könnten wir ähnlich ausführliche Überlegungen anstellen, an dieser Stelle will ich es aber damit bewenden lassen, daß die Symptom-Kombination von Übelkeit und Erbrechen mit Kopfschmerzen als klassischer Ausdruck der Hirndrucksymptomatik gilt, d.h. daß eine wie auch immer hervorgerufene Drucksteigerung im Schädelinneren sehr häufig diese sog. Hirndrucksymptome bewirkt.

Epileptische Anfälle: Hier haben wir nun ein klassisches Hirntumor-Symptom, das bei etwa einem Viertel aller Patienten auftritt. Wenn sie auftreten, sind Anfälle so hoch spezifisch für das Vorliegen eines Hirntumors, daß man grundsätzlich sagen kann: Krampfanfälle, die bei einem Erwachsenen erstmalig auftreten, müssen solange den Verdacht auf einen Hirntumor auslösen, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Diese Aussage gilt für Kinder nur mit Einschränkungen, prinzipiell sollten Krampfanfälle heutzutage aber immer Veranlassung zu spezifischer Diagnostik geben. Dabei ist besonders zu betonen, daß die Ableitung eines EEG zwar ganz hübsch sein mag, der diagnostischen Sorgfalt damit aber keineswegs Genüge getan ist, heutzutage ist zumindest die Anfertigung einer cerebralen Computertomographie, wenn nicht sogar eines Kernspintomogramms ein diagnostisches Muß. Leider gibt es auch hinsichtlich epileptischer Anfälle gewisse Einschränkungen bezüglich ihrer Aussagekraft, nämlich insofern, daß beileibe nicht jeder Anfall auf den ersten Blick als solcher zu identifizieren ist. Ein großer tonisch-clonischer Anfall ist zwar ein so eindrückliches Ereignis, daß er kaum jemals fehlgedeutet wird. Die verschiedenen Formen fokaler und psychomotorischer Anfälle bieten aber ein so buntes Bild von Erscheinungsformen, daß die genaue Zuordnung selbst Experten manchmal schwerfällt.

Abschließend möchte ich noch kurz zwei weitere Symptome aus der großen Vielzahl weiterer Krankheitszeichen bei Hirntumoren herausgreifen, die besondere Aufmerksamkeit verdienen:

1. Hörstörungen: Insbesondere progrediente einseitige Schwerhörigkeit bei jüngeren Menschen ist kein Zeichen für Durchblutungsstörungen des Innenohres. In Verbindung mit Ohrgeräuschen (Tinnitus) und Schwindelgefühlen muß bei dem geringsten Zweifel an einen Tumor des Hörnerven, ein sog. Akustikusneurinom, bzw. einen anderen Tumor im Kleinhirn-Brückenwinkel gedacht werden. Differentialdiagnistisch kommt allenfalls noch ein sog. Hörsturz in Betracht, die Aufklärung bringen CCT und NMR, diese nicht durchzuführen ist eine grobe Unterlassungssünde!

Ich selbst hatte wiederholt das zweifelhafte Vergnügen, junge Patienten vor ihrem 30. Lebensjahr an ausgedehnten, oft mehr als 3 bis 4 cm im Durchmesser großen Akustikusneurinomen zu operieren. In diesen Fällen wurde die Existenz des Tumors lange verkannt und die Symptomatik bagatellisiert, weil man einfach nicht an das Vorliegen eines solches Tumors glauben wollte. Stattdessen wurden Durchblutungsstörungen des Innenohres behandelt, fragen Sie mich bitte nicht wie, denn dafür gibt es keine rationale Therapie. Das dann gar noch bei jungen Erwachsenen zu tun, bei denen keinerlei Veranlassung zu einer solchen Diagnose besteht, grenzt für mein Verständnis an medizinische Fahrlässigkeit und bedeutete für die Patienten die Notwendigkeit einer extrem belastenden Operation von manchmal mehr als 5 Stunden Dauer, bei der es um das nackte Leben ging. Es ist uns in vielen solchen Fällen nicht gelungen, den zusammen mit dem Nervus Akustikus verlaufenden Nervus Facialis zu erhalten, was bei einem früheren Op-Termin sehr gut möglich gewesen wäre. Konsequenz: Komplette Facialisparese mit halbseitiger Gesichtslähmung und Schlußunfähigkeit des betroffenen Augenlides. Die Patienten waren nach den Eingriffen zunächst grob entstellt. Erfreulicherweise ist es uns bei manchen der Patienten gelungen, durch eine weitere Operation, die wiederum mehrere Stunden dauerte, die kosmetischen Auswirkungen beträchtlich abzumildern, so daß sich ein Großteil der Nervenfunktion im Laufe etwa eines Jahres recht gut erholte. Aber welch ein Aufwand und welch eine Belastung für die Patienten, nur weil andere tief und fest geschlafen haben und nicht sein konnte, was nicht sein durfte!

2. Hormonelle Störungen: Klassische Vertreter von Hirntumoren, die hormonelle Störungen hervorrufen können, sind die Hypophysenadenome, also hormonaktive Geschwülste der Hirnanhangsdrüse. Diese in aller Regel biologisch gutartigen Tumore entstehen im übergeordneten hormonellen Steuerungsorgan des Körpers, so daß sich die Hormonstörungen praktisch im gesamten Körper auswirken bzw. an den verschiedensten Organen nachgeordnete Störungen auslösen können. Typische Konstellation: eine junge Frau wünscht sich ein Baby und kann trotz intensivster Bemühung einfach nicht schwanger werden, der Frauenarzt stellt fest, es findet kein Eisprung statt. Ursache kann ein sogenanntes Prolaktinom sein, diese Form des Hirnanhangsdrüsentumors sezerniert das Milchdrüsenhormon Prolaktin, daher besteht auf der hormonellen Ebene ein Zustand wie bei bereits vorhandenen Schwangerschaft bzw. Stillzeit, durch den hormonellen Regelkreis wird der Eisprung unterbunden. Durch medikamentöse Therapie, manchmal auch auf operativem Wege kann der Tumor bzw. die Hormonausschüttung gebremst werden, im Idealfall steht dem neuen Erdenbürger dann nichts mehr im Wege.

Ebenso wie die Geschlechtsorgane wird die Nebenniere und damit der Cortisonhaushalt des Körpers sowie die Schilddrüsenfunktion von der Hirnanhangsdrüse überwacht. Durch Tumoren der Hypophyse können in diesen Bereichen lebensbedrohliche Hormonkrisen ausgelöst werden, das Hypophyseneigene Wachstumshormon und das ADH oder Antidiuretische Hormon, das den Wasserhaushalt reguliert und bei dessen Fehlen ein Diabetes insipidus resultiert, sind weitere Hormone, deren Regulation in der Hypophyse durch Tumoren behindert werden kann. Sie sehen, ein kleines Organ, die Hypophyse hat im Normalfall etwa die Größe einer unter dem Gehirn hängenden Haselnuß, aber riesige, unter Umständen lebensbedrohliche Auswirkungen.

Einen weiteren Symptomenkomplex möchte ich nur noch ganz kurz antippen, neuropsychologische Störungen: Persönlichkeits- und Wesensveränderungen, Störungen von Konzentration und Merkfähigkeit, Verwirrtheit, Sprachstörungen usw. usw. Die Liste ist nahezu endlos, aber fast gleich umfangreich ist auch die Anzahl der möglichen Fehlinterpretationen. Ein extrem langsam wachsender, gutartiger frontaler Hirntumor bei einem älteren Menschen, dessen Symptome als altersbedingter cerebraler Abbau fehlgedeutet werden, soll hier nur als Andeutung dienen.

Eine bestimmte Konstellation von Symptomen ist bisher vollständig unerwähnt geblieben, die sog. neurologischen Herdsymptome . Wie der Name bereits andeutet, handelt es sich um herdförmige oder fokale Ausfälle neurologischer Funktionen, wie sie klassischerweise von Schlaganfallserkrankungen bekannt sind: Typisch die halbseitige Körperlähmung oder Hemiparese sowie Sensibilitätsstörungen einer Körperhälfte. Solche Zeichen sind häufig bei Hirntumoren, entwickeln sich oft schleichend, werden aber in aller Regel doch früher oder später erkannt und führen dann rasch zur Diagnostik. Sie können sich aber auch beim Tumor apoplektiform entwickeln, also schlagartig, in einer Form als läge ein Schlaganfall vor. Das geschieht häufig dann, wenn rasches Tumorwachstum zu einer plötzlichen Blutung ins Tumorgewebe führt. Das bedeutet, nicht jeder Schlaganfall ist wirklich ein Schlaganfall, also eine Durchblutungsstörung! Akutes Auftreten neurologischer Symptome sollte also vor allem bei jüngeren Menschen immer Anlaß zu unverzüglicher apparativer Diagnostik geben!

Hirntumor - Diagnostik

Dieses Kapitel beginnt ganz einfach, obwohl sich gerade solche anscheinend einfachen Dinge als ausgesprochen schwierig erweisen. Die ersten beiden diagnostischen Schritte sind dieselben wie bei jeder anderen Erkrankung!

Wir erfassen zunächst die Anamnese, d.h. wir lassen den Patienten selbst seine Vorgeschichte und seine Krankheitssymptome schildern. Dieses subjektive Bild wird ergänzt durch den körperlichen Untersuchungsbefund, in diesem Falle handelt es sich insbesondere um eine gründliche neurologische Untersuchung. Eigentlich gehört es zu den Binsenweisheiten, daß Anamnese und körperlicher Befund sozusagen bereits die halbe Miete der Diagnostik darstellen. Aber einerseits ist es ja heutzutage besonders in der Klinik viel einfacher, Maschinen für sich arbeiten zu lassen. Und andererseits kann es auch furchtbar mühsam sein z.B. einen Sprachgestörten zu befragen oder einen aufgrund eines Tumors an einem sog. Hirnorganischen Psychosyndrom Leidenden zu untersuchen. Dennoch sind diese beiden Basisuntersuchungen ein absolutes Muß, lenken sie  doch den weiteren diagnostischen Weg und können richtig interpretiert dem Patienten u.U. sehr belastende weitere Untersuchungen ersparen. Denn aufgrund der dabei erhaltenen Ergebnisse ist die weitere Diagnostik zu planen. Grundsätzlich geht es darum, den Verdacht zu bestätigen und die Läsion, also den Tumor zu lokalisieren. Hierzu stehen uns heutzutage in erster Linie die sog. modernen bildgebenden Verfahren zur Verfügung. Es sind dies die Computertomographie (auch bekannt als CCT) und die Magnet-Resonanz-Diagnostik, kürzer auch als Kernspintomographie oder NMR bezeichnet.

Die Einführung des CCT und des NMR hat ohne Übertreibung eine Revolution in der Diagnostik besonders der Erkrankungen des ZNS ausgelöst.  Diejenigen von uns, die die Zeit der "alten" Diagnostik noch mitbekommen haben, wissen wie belastend für den Patienten damals die Tumorsuche war. Als Schlaglicht mag die Erwähnung der Luft-Encephalographie, auch kurz ENCE genannt, genügen, bei der nach einer Lumbalpunktion der Liquor durch Luft ersetzt wurde, so daß sich diese im Röntgenbild kontrastierend in den Hirnwasserräumen darstellte. Die Patienten haben anschließend Höllenqualen ausgestanden, sie litten unter Kopfschmerzen, als wollte der Kopf platzen, solange bis die Luft resorbiert war, und das dauert in der Regel mehrere Tage. Und die ganze Tortur für eine Untersuchung, deren Aussagekraft bestenfalls als gering eingestuft werden muß, denn viele Tumoren entziehen sich einer derartigen Darstellung. Aber es gab ja kaum etwas anderes! Diese Zeiten sind nun zum Glück vorbei, die Ence fällt dem gnädigen Vergessen der medizinischen Vergangenheit anheim.

Die Standarduntersuchungen unserer Tage sind CCT und NMR, ergänzt im Bedarfsfalle durch die cerebrale Angiographie. Bevor ich Ihnen diese drei Untersuchungen genauer erkläre, lassen Sie mich noch kurz anfügen, daß das Untersuchungsprogramm des Hirntumorpatienten von Fall zu Fall natürlich durch spezialärztliche Verfahren zu ergänzen ist: Bei Sehstörungen wird der Augenarzt befragt, Gynäkologe, HNO-Arzt, Urologe, Kinderarzt  und nicht zu vergessen der Internist liefern wichtige Zusatzinformationen im Puzzle der Diagnostik. Die hohe Spezialisierung der medizinischen Einzeldisziplinen läßt eine ganzheitliche Sicht des Hirntumorpatienten durch einen einzelnen Arzt nicht mehr zu. Nun also zu unseren heutigen diagnostischen Stars: was geschieht mit dem Patienten und was liefert die Untersuchung für Ergebnisse?

Das CCT ist eine Röntgenuntersuchung, bei der gegebenenfalls unter Einsatz von Kontrastmittel Schichtbilder des Körperinneren, hier besonders des Schädels (und der Wirbelsäule) erzeugt werden. Durch parallele Betrachtung mehrerer zweidimensionaler Schichtbilder gewinnt der Untersucher einen dreidimensionalen Eindruck des untersuchten Organs. Hiermit ergibt sich erstmals in der Geschichte der Medizin die Möglichkeit, sich ein Bild vom anatomischen Zustand des lebenden Organismus zu verschaffen. Für den Neurochirurgen liefert die Untersuchung Hinweise auf Art und Ausdehnung der krankhaften Veräderung, es ist möglich, Tumore zu lokalisieren und von anderen Erkrankungen wie Entzündungen oder Blutungen abzugrenzen. Wichtig ist darüberhinaus, daß eine exakte Planung operativer Eingriffe erheblich erleichtert wird.

Das NMR (Kernspintomographie) ist im Gegensatz dazu keine Röntgenuntersuchung, vielmehr wird mit Hilfe von Magnetfeldern ein Bild aus dem Körperinneren gewonnen, das hinsichtlich der Schnittführung in jede beliebige Ebene des Raumes gelegt werden kann. Somit lassen sich also dreidimensionale Gebilde wie zum Beispiel Tumoren auch durch drei jeweils zweidimensionale Bilder darstellen. Da dieses zudem noch mit deutlich verbesserter Detailauflösung geschieht und ohne die Strahlenbelastung einer Röntgenuntersuchung, ist die Begeisterung u.a. der Neurochirurgen  sicher nachvollziehbar. In zunehmendem Umfang erfolgt die neuroradiologische Diagnostik entsprechend unter Einsatz des NMR, wobei viele früher überliche und uinverzichtbare, auch invasive Untersuchungsverfahren dadurch ihre Bedeutung verloren haben, sie werden schlichtweg nicht mehr benötigt. Hinsichtlich der Hirntumoren ist heutzutage das NMR oftmals die ausschlaggebende und meist sogar die einzig erforderliche Untersuchungsmethode. Lediglich bei der Darstellung der Blutgefäße sind bisher noch nicht in jeder Beziehung zufriedenstellende Ergebnisse erreicht, so daß diesbezüglich weitere Entwicklungsarbeit nötig ist und in der Diagnostik auf andere Methoden zurückgegriffen werden muß.

Für Fragen bezüglich der Gefäßversorgung ist daher nach wie vor die ANGIOGRAPHIE unverzichtbar. Dieses ist die einzige verbliebene invasive Untersuchungsmethode, bei der mit Hilfe von Kathetern, die in eine Schlagader an der Leiste ingeführt werden, und unter Injektion von Kontrastmittel Röntgenbilder der Gefäßversorgung des Schädelinneren und damit unter anderem auch von Tumoren gewonnen werden. Wegen der Belastung durch Kontrastmittel und Röntgenstrahlen wird allerdings versucht, soweit es eben möglich ist, auf den Einsatz der Angiographie zu verzichten oder ihn zumindest auf des unumgänglich notwendige Ausmaß zu beschränken.

Pathologie der Hirntumoren

Zunächst einige allgemeine Bemerkungen:

1. Grundsätzlich werden Hirntumoren bei Auftreten von Kopfschmerzen viel häufiger befürchtet als sie tatsächlich sind. Statistisch wird davon ausgegangen, daß in Mitteleuropa pro Jahr eine Hirntumorerkrankung pro 5.000 Einwohner auftritt, diese Häufigkeit entspricht damit in etwa der Anzahl der jährlichen tödlichen Verkehrsunfälle, demgegenüber ereignen sich z. B. Schlaganfälle ca. 20mal häufiger.

2. Den Gehirntumor gibt es nicht! Der zelluläre Aufbau des Tumors und seine Lokalisation bestimmen Dramatik und Ausprägung der Symptome, dabei ist besonders die Lokalisation bedeutsam. Raumfordernde Prozesse unterschiedlicher Genese und verschiedenen histologischen Aufbaus können identische Symptome hervorrufen, wenn sie an derselben Stelle wachsen.

3. Die Dauer der Vorgeschichte, d.h. die Zeit, die vom ersten Auftreten von Symptomen bis zur Diagnostik vergeht, ist abhängig von der Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors und der Irritabilität des angrenzenden Hirngewebes. Anders gesagt, je schneller der Tumor Druck auf seine Umgebung ausübt und je wichtiger und auffälliger die Funktion der Umgebung ist, desto dramatischer gestaltet sich der Krankheitsverlauf. Bei der anfangs erwähnten Untersuchung von 2500 Hirntumorpatienten konnte bei ca. 1/3 aller Betroffenen eine Anamnesedauer von mehr als 1 Jahr erhoben werden; bei der Hälfte der Patienten lagen die ersten Symptome weniger als 6 Monate zurück. Lediglich 1,5% der Patienten wies eine rasante Symptomentwicklung auf, die innerhalb von 1 Woche zur Operation führte.

4. Die verschiedenen Tumortypen lassen sich grundsätzlich nach zwei Kriterien einteilen: Entweder als gutartige und bösartige Tumoren, diese Einteilung beruht auf der Einschätzung der biologischen Wertigkeit des Tumors. Danach ist eine Geschwulst um so bösartiger, je stärker sie das umgebende Hirngewebe infiltriert bzw. ohne feste Grenze durchsetzt. Leider kann aber ein an sich biologisch gutartiger Tumor durch seine Lokalisation in lebenswichtigen Hirnarealen durchaus bösartige Auswirkungen haben. Die zweite Einteilungsform trennt die sog. hirneigenen Tumoren von  extracerebralen Neubildungen. Auch diese Einteilung ist leider hinsichtlich prognostischer Aussagen nicht eindeutig. Es gibt absolut benigne, extrem langsam wachsende hirneigene Tumore, andererseits können extracerebrale intracranielle Raumforderungen überaus maligne sein, denken sie dabei nur einmal an Hirnmetastasen bei Krebserkrankungen.

5. Es gibt keinen Hirnkrebs! Es gibt zwar Krebserkrankungen mit Hirnbeteiligung (siehe Metastasen!), die Tumorerkrankungen des Gehirn selbst erfüllen dagegen nicht die Kriterien carcinomatösen Wachstums: Die Infiltration der Umgebung ist zwar bei manchen Tumoren vorhanden, Fernmetastasierung findet sich dagegen von extremen Ausnahmen abgesehen nicht.

6. Außer bei sehr kleinen Kindern, bei denen die Reifung des Gehirns noch nicht abgeschlossen ist, gibt es keine Tumoren, die von Nervenzellen ihren Ausgang nehmen. Der typische hirneigene Tumor entsteht aus dem Stütz- oder Bindegewebe des Nervensystems, den Gliazellen.

Die gliösen Tumore, auch Gliome genannt, machen mit leichter Bevorzugung des männlichen Geschlechts in ihren verschiedenen gut- und bösartigen Ausprägungen knapp die Hälfte aller Hirntumore aus. Hierzu zählen: Oligodendrogliome, Astrocytome und besonders das Glioblastom. Dieses ist nun der bösartige Hirntumor schlechthin, er stellt die maligne Variante des Astrocytoms dar und findet sich bei 1/3 der männlichen und 1/4 der weiblichen Patienten mit Gliomen.

Meningeome und Neurinome: Als Prototypen gutartiger Geschwülste werden diese in der Regel extracerebralen Tumore der Hirnhaut sowie der intracraniell verlaufenden Anteile der peripheren Nerven angesehen. Zusammen machen sie bei Frauen etwa 1/3 , bei Männern ca. 20% der Hirntumore aus.

Besondere Erwähnung sollen abschließend noch zwei weitere Formen extracerebraler Tumoren finden: Hypophysenadenome (10 - 15%) und Metastasen (ca.20%). Es gibt darüberhinaus eine Vielzahl weiterer Tumorformen unterschiedlicher Operabilität und Prognose, die zu erörtern hier den Rahmen bei weitem sprengen würde. Wir wollen nur erwähnen, daß es auch in unserem Fachgebiet Exoten und Raritäten gibt. Vollkommen unberücksichtigtgeblieben sind in der Zusammenstellung auch die kindlichen Hirntumore. Hirntumore im Kindesalter sind zum Glück recht selten, stellen aber zum Teil sehr bösartige Spezies dar. Hierbei denke ich besonders an die Kleinhirn-Medulloblastome, die bis vor einigen Jahren für das betroffene Kind praktisch ein Todesurteil innerhalb Jahresfrist bedeuteten. Heutzutage ist dieser Tumor glücklicherweise durch ein zugegebenermaßes äußerst aggressives Therapieregime mit Kombination von Operation, Strahlen- und Chemotherapie bei etwa 3/4 der Kinder heilbar, und das ist hier wörtlich zu verstehen. Es gibt eine wachsende Anzahl von Kindern, die mehr als 10 Jahre nach der Therapie rezidiv- und symptomfrei ein normales Leben führen. Hier haben wir eines der wenigen Beispiele echten Therapie-Fortschrittes bei malignen Tumoren.

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