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Wirbelsäulenerkrankungen
Wirbelsäulenbeschwerden sind eines der medizinischen Probleme unserer Zeit und unserer Gesellschaft:
* Ein Drittel der deutschen Bevölkerung leidet ständig unter Rückenschmerzen;
* Rückenbeschwerden sind der häufigste Grund für einen Arztbesuch;
* 20% aller Krankschreibungen erfolgen wegen "Wirbelsäulenschäden";
* 1991 entstanden hierdurch ca. zwölf Millionen Krankheitstage.
* Rückenleiden sind der häufigste Grund für stationäre Krankenhausbehandlung,
* Rund 50.000 Patienten wurden 1991 in Deutschland an der Bandscheibe operiert.
* 1991 entfiel 1/4 der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall auf Rückenerkrankungen.
* Fast 50% aller vorzeitigen Rentenanträge betrifft degenerative Wirbelsäulenerkrankungen,
Vorbemerkung
Die normale Wirbelsäule des Menschen besteht aus 24 freien Wirbeln: 7 Hals-, 12 Brust- und 5 Lendenwirbel, sowie 5 zum
Kreuzbein und 4 bis 5 zum Steißbein verschmolzenen, nur noch rudimentär vorhandenen Wirbeln. Die 24 freien Wirbel bleiben prinzipiell ein Leben lang beweglich, trotz unterschiedlicher Funktion ist das Bauprinzip
grundsätzlich gleich: Ventral liegt der Wirbelkörper, ein kompakter Knochen, im Innerenn befindet sich spongiöses Knochenmark. Dorsal hinter dem Wirbelkörper erstreckt sich der Wirbelbogen, zusammen begrenzen sie
das große Wirbelloch, durch die untereinander liegenden Wirbellöcher entsteht der Wirbelkanal. Außer durch die sog. kleinen Wirbelgelenke, die von den Gelenkfortsätzen gebildet werden, sind die Wirbelkörper durch
knorpelige Zwischenwirbelscheiben, die Bandscheiben, miteinander verbunden. Diese elastischen Bindegewebsscheiben bestehen aus einem derben äußeren Ring aus Faserknorpel (Anulus fibrosus), und einem weichen, inneren
gallertartigen Kern, dem Nucleus pulposus. Bandscheiben gibt es mit Ausnahme von 1. und 2. Halswirbel zwischen allen freien Wirbeln sowie zwischen 5. Lendenwirbel und oberstem Kreuzbeinwirbel. Eine große Zahl fester
und elastischer Bindegewebsbänder zwischen den einzelnen knöchernen Strukturen sowie die kleinen und großen Muskeln der Rückenstrecker stabilisieren seitlich und hinter den Wirbeln gelegen die Wirbelsäule,
ermöglichen ihre Aufrichtung und verhindern im Normalfall ein Verschieben der einzelnen Wirbellöcher gegeneinander. Dadurch wird das Lumen des Wirbelkanals offengehalten. Hierin verläuft das Rückenmark. Umgeben von
den harten und weichen Rückenmarkshäuten, zwischen denen als weiteres Polster noch der Liquor cerebrospinalis zirkuliert, reicht das Rückenmark beim Erwachsenen vom großen Hinterhauptsloch, wo es aus dem Hirnstamm
hervorgeht, bis etwa in Höhe des 1. bis 2. Lendenwirbels herab, bei Kindern vor dem Längenwachstum, das die Knochen stärker als das Rückenmark betrifft, sogar bis zum 4. LWK.
Im zentralen Nervenstrang des Rückenmarks laufen alle nervösen Verbindungsbahnen zwischen Peripherie des Körpers und
zentralem Steuerorgan zusammen. Die große Zahl der hier verlaufenden Nervenfasern steuern die Beweglichkeit der Organismus ("Motorische Nervenfasern"), leiten Empfindungen aller Art zum Hirn weiter
("Sensible Nervenfasern") und koordinieren die unwillkürlichen, d.h. dem Willen entzogenen Steuerungsvorgänge des sympathischen und parasympathischen Nervensystems ("Vegetative Nervenfasern").
Nervenfasern aller drei Qualitäten zusammengefaßt bilden jeweils die peripheren Nerven, sie entspringen als sog. Nervenwurzeln aus dem Rückenmark, ventral die motorische Vorderwurzel, dorsal tritt die sensible
Hinterwurzel ins Rückenmark ein. Die extramedullären, d.h. außerhalb des Rückenmarks, aber noch innerhalb des Wirbelkanals und der Rückenmarkshäute verlaufenden Nervenwurzeln vereinigen sich seitlich im
Zwischenwirbelloch im sog. Spinalganglion, distal davon verlassen sie als Spinalnerven den Rückenmarkskanal. Dabei ist die Anordnung rechts und links symmetrisch, da das Rückenmark kürzer ist als der
Rückenmarkskanal, ist der intraspinale Verlauf von oben nach unten zunehmend länger, unterhalb des Conus medullaris in Höhe BWK12/LWK1 finden sich dann nur noch die Spinalnerven im Wirbelkanal (Cauda equina).
Außerhalb der Wirbelsäule bilden die Spinalnerven im Bereich der HWS, der LWS und des Sacrums Nervengeflechte, die Plexus: Pl. cervicalis, Pl. lumbalis und Pl. sacralis, aus denen dann weiter distal die peripheren
Nerven des Armes, bzw. von Becken und Bein hervorgehen. An der BWS existiert ein solches Geflecht nicht, hier zieht jeder Spinalnerv distal des Ganglions als Intercostalnerv unterhalb der zugehörigen Rippe um die
Brustwand nach ventral.
Die Impulsleitung zwischen cerebraler Steuerungszentrale und peripherem Erfolgsorgan (Motorik) sowie distalem Rezeptor
und proximaler Empfindung (Sensibilität) kann auf jeder Ebene des langen Weges gestört oder ganz unterbrochen werden. Je nach Lokalisation der Läsion fallen Beweglichkeit einzelner Muskeln und Sensibilität
begrenzter Hautareale aus, wenn der periphere Nerv gestört ist. Irritationen des Spinalnerven oder der Nervenwurzeln führen zu einem "radikulären" Schädigungsmuster, wobei ein streifenförmiger Hautbezirk
und eine ganze Muskelgruppe betroffen sind. Ein Schaden im Bereich der Nervenbahnen des Rückenmarks schließlich führt zu einem querschnittsartigen Krankheitsbild: Alle Funktionen, die jenseits der Schadensstelle am
Rückenmark gelegen sind, weisen mehr oder weniger grobe Abweichungen von ihrer normalen Aktivität auf, im Extremfall einen vollständigen Funktionsverlust, die komplette Querschnittslähmung.
Die verschiedenen Elemente der Wirbelsäule, die neben ihrer Aufgabe als Tragepfeiler des Körpers auch die in ihrem Inneren verlaufenden
Nervenstrukturen schützen sollen, können ihrerseits sehr leicht zum Ausgangspunkt schädigender Einwirkungen auf Rückenmark und Nerven werden: Bei jeder Bewegung und Körperhaltung, sei es Gehen, Stehen, Bücken, Heben
oder Tragen, genauso aber auch Sitzen oder Liegen, werden erhebliche Kräfte ausgeübt, die sich durch Druck auf die einzelnen Wirbelknochen bemerkbar machen. Zur Kraftübertragung und zur Druckminderung dienen die
Bandscheiben. Diese wirken wie kleine Wasserkissen, die durch dynamische Verformung den Druck der unterschiedlichen Körperpositionen abfedern. Unter gesunden Bedingungen geschieht das schmerzlos. Die auftretenden
Drucke sind allerdings so erheblich, daß schon durch normale tägliche Belastung die Bandscheiben, sie entsprechen etwa 1/4 der Gesamtlänge der Wirbelsäule, im Laufe des Tages um insgesamt zwei bis drei Zentimeter
zusammenschrumpfen! Durch berufs- oder auch sportbedingte zusätzliche Kraft- und Druckeinwirkungen kann die Belastung der Wirbelsäule um ein Vielfaches über dieses normale Maß hinaus gesteigert sein (ein Aufschlag
beim Tennis setzt die unteren Lendenwirbelbandscheiben für Sekundenbruchteile einem Druck von mehreren hundert Kilogramm pro Quadratzentimeter aus).
Der aufgerichtete zweibeinige Gang, zivilisationsbedingte unphysiologische Belastung (zu häufig sitzende Körperposition) und gestiegene
Lebenserwartung (zunehmende Alterung auch der Elemente des Stützapparates) führen dazu, daß mittlerweile zwei Drittel aller Männer und gut die Hälfte aller Frauen in Deutschland bei Röntgenuntersuchungen
degenerative Veränderungen der Wirbelsäule aufweisen: Randzacken und Abplattungen sowie Ausziehungen der Wirbelkörper, insbesondere in deren Kantenbereichen, Querstellungen, Abkippen und Abrutschen ganzer Wirbel und
natürlich Abflachungen bzw. Höhenminderungen der Bandscheiben. Es entstehen Vorwölbungen der Bandscheiben über die Grenzen des Zwischenwirbelraumes hinaus (Protrusion),
und bei noch weiterer Zerstörung des Zwischenwirbelgewebes kann es zur Bildung von Rissen und Löchern im Faserringgewebe der Bandscheibe kommen, so daß bei der nächsten entsprechenden Krafteinwirkung das weiche Gallertgewebe des Bandscheibenkerns durch diese Öffnung hindurchgepreßt werden kann. Es entsteht der Bandscheibenvorfall oder Nucleus Prolaps.
Es gibt wenige Erkrankungen, bei denen subjektives Befinden und objektiver Befund soweit auseinanderklaffen können wie bei degenerativen
Wirbelsäulenveränderungen, diese können die Ursache für Rückenbeschwerden sein, müssen aber nicht unbedingt Schmerzen auslösen!
Untere Rückenschmerzen (Lumbago-Ischias-Syndrom)
Anamnese
Es ist wichtig zu erfragen, ob die Schmerzen plötzlich (evtl. in Verbindung mit Trauma) oder langsam eingesetzt haben, wohin die Schmerzen
ausstrahlen, ob motorische oder sensible Störungen vorliegen (genaue Lokalisation und Verteilung). Frage den Pat., ob er normal gehen und stehen sowie Treppen steigen kann, und ob irgendwo ein taubes Gefühl besteht.
(Beachte: Im umgangssprachlichen Gebrauch kann sich der Begriff 'Lähmung' sowohl auf eine muskuläre Störung wie auf Taubheitsgefühl ('es fühlt sich alles lahm an') beziehen. Entscheidend ist, ob Darm und Blase (Kontinenz) regulär funktionieren. Frage, ob das Wasserlassen normal klappt, 'wie gewohnt'? Bei Schmerzen ist von Bedeutung, ob sie durch Bewegung schlimmer werden und in Ruhe abnehmen, und ob es auslösende Faktoren gibt (schweres Heben, Husten, Niesen, Pressen)?
Beachte: Akute Kompression der Cauda equina ist ein neurochirurgischer Notfall.
Es kommt zu oft erstaunlich geringfügigen beidseitigen Ischialgien, doppelseitiger Reithosenhyp- bis anästhesie, schlaffen Lähmungen an den unteren Extremitäten. Alle diese Symptome sind sehr variabel, u.U. gar nicht vorhanden, entscheidendes Symptom sind
Blasen- und Mastdarmfunktionsstörungen im Sinne einer neurogenen Blasenentleerungsstörung mit Restharnbildung!
Untersuchung
Die körperliche Untersuchung bei Wirbelsäulenbeschwerden der LWS sollte besonders folgende Fragen berücksichtigen:
* Motorische Defizite, Reflexdifferenzen, Muskelatrophien?
* Zeichen für Schädigung der langen Bahnen? (Spastik, pathologische Reflexe, besonders Babinski?)
* Radikuläre oder periphere sensible Defizite?
* Perianale Sensibilität überprüfen (Hypalgesie der 'Reithose' (S2-S5) bei Conus-Cauda-Syndrom!).
* WS klopf-, druckschmerzhaft? Ausgleichsskoliose? Paravertebrale Muskelverspannungen?
* Funktionsprüfung der WS, z.B. durch Messen des Finger-Boden-Abstandes (FBA). Lasègue-Zeichen?
* Anzeichen einer Allgemeinerkrankung (z.B. Karzinom)?
* Evtl. urologische, gynäkologische Untersuchung.
Ischialgie
('radikuläre Schmerzen'): In das entsprechende Dermatom ausstrahlende, u.U. einschießende Schmerzen, die durch Preßmechanismen sowie Bücken und Beugen zunehmen.
Lasègue-Zeichen: Schmerz, der durch Dehnung der NervenwurzelnL5 und S1 ausgelöst wird. Das Zeichen ist positiv, wenn am Patienten in
Rückenlage durch Beugung des gestreckten Beines in der Hüfte Schmerzen im Verlauf des Ischiasnerven ausgelöst werden. Ein 'früh positiver Lasègue' (=kleiner Winkel zwischen Unterlage und gestrecktem Bein) ist
Hinweis auf mechanische Kompression der Wurzeln des Ischiasnerven z.B. durch Diskusprolaps. (Umgekehrter Lasègue: Patient liegt auf dem Bauch, Retroflexion des gestreckten Beines führt zu Schmerz und reflektorischer
Muskelanspannung bei Kompression im Bereich L2 bis L4).
Radikuläre Syndrome (Vollbilder)
L4:
Quadricepsparese (Pat. kann nicht auf Stuihl oder Treppen steigen), PSR-Abschwächung, Hypalgesie von der Vorderseite des Oberschenkels über die Kniescheibe (!) auf die Medialseite des Unterschenkels bis zum medialen Fußgewölbe reichend (DD zu Hüftgelenksaffektionen: Das Beschwerdebild kann gleich sein, die Sensibilitätsstörung reicht nie über die Kniescheibe bis auf den Unterschenkel!). Vorkommen bei Bandscheibenprolaps L3/4.
L5: Fußheberparese ('Schlappfuß', Pat. kann nicht auf den Hacken stehen). Keine eindeutige Reflexzuordnung (Tibialis posterior-Reflex nur
bei eindeutiger Seitendifferenz verwertbar). Hypalgesie an der Vorderkante des Schienbeins über den Fußrücken zur Großzehe (!) ziehend. Vorkommen bei Bandscheibenprolaps L4/5.
S1: Fußsenkerparese (Pat. kann nicht auf den Zehenspitzen stehen), ASR-Abschwächung. Hypalgesie im Generalsstreifen, d.h. schmaler
Streifen entlang der Außenseite der Wade zum Außenknöchel und am Fußaußenrand zur Kleinzehe (!). Vorkommen bei Bandscheibenprolaps L5/S1.
Diagnostik
* Anamnese
* Körperlicher Untersuchungsbefund
* Labor: Blutbild, BSG, Retentionswerte und Elektrolyte, alkalische Phosphatase.
* Röntgen: LWS-Übersicht in 2 Ebenen, bei Anomalien ggfs. BWS, Ziel- und Schichtaufnahmen
* Spezialuntersuchungen: LWS-CT, vor allem, wenn Höhenlokalisation möglich ist. Ergänzend hierzu Myelographie,die bei
suffizientem CT heute nicht mehr obligat ist, aber zusätzliche Funktionsuntersuchungen und kontrastgestütze Computertomogramme ermöglicht (im Zusammenhang mit Myelographie Liquor entnehmen - 'Sperrliquor'? Eiweiß-
oder Zellzahlauffälligkeiten?). EMG (bei frischer neurogener Schädigung relativ unergiebig). Die Wirbelsäulendiagnostik ist heutzutage eine Domäne der Kernspintomographie
, mit der sich in der Regel alle wesentlichen Fragen beantworten lassen.
Ursachen für lumbale Wurzelkompressionssyndrome
* <15 LJ:
Mißbildungen (Spina bifida occulta, Tethered Cord-Syndrom) und Tumoren (Lipome, Teratome), gelegentlich auch Bandscheibenvorfälle, Spondylolisthesis und Skoliosen.
* 15-30 LJ.: Bandscheibenvorfälle, Wirbel-Frakturen, Spondylitis ankylopoetica (M.Bechterew, vor allem Männer betroffen (90%), chron.
entzündliche, zur Versteifung führende Erkrankung des rheumat. Formenkreises. Klinisch besonders 'tiefe Rückenschmerzen und morgendliche Steifigkeit, radiologische Diagnose durch Nachweis entzündlicher Veränderungen
der Ileosakralgelenke (!), 'Bambusstab'-artige Verknöcherungen der WS, in 90% HLA-B27 positiv), Spondylolisthesis, Schwangerschaft, spinale Tumoren.
* 30-50 LJ.: Bandscheibenvorfall, Degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, Malignome (Lunge, Mamma, Prostata, Schilddrüse) und
benigne raumfordernde Prozesse (Ependymome, Neurinome).
* >50J.: Lumbalstenose (Claudicatio spinalis, durch Wurzelkompression bedingte Verkürzung der Gehstrecke) und andere degenerative
WS-Veränderungen (Spondylophyten etc.), Bandscheibenvorfälle, degenerative Gelenkerkrankungen, Osteoporose (Deckplatteneinbrüche der Wirbelkörper), M.Paget, Malignome (Metastasen vieler Carcinome, besonders Mamma
und Prostata, aber auch Bronchial etc.), Spondylolisthesis und nicht zu vergessen benigne raumfordernde Prozesse des Spinalkanals (Meningeome, Neurinome) .
Therapie
Bandscheibenvorfälle ohne wesentliche neurologische Ausfälle werden konservativ behandelt: In der akuten Schmerzphase Bettruhe und
Antirheumatica (besser als reine Analgetica, z.B. Diclophenac bis zu 4x100mg/d, ggfs. als Supp., läßt sich gut mit Diazepam (z.B. 5-5-10mg) kombinieren hinsichtlich dessen sedierender und muskelrelaxierender
Wirkung). Zusätzlich Wärmeanwendungen (u.U. reicht heißes Duschen!) sowie frühzeitig physikalische Therapie in Form von Krankengymnastik und Muskeltraining. Längerfristig Rückenschule zur Vermeidung auslösender
Faktoren wie z.B. falsches Lastenheben aus gebückter Stellung. Bei Therapieresistenz und radiologisch nachgewiesenem Prolaps längerfristig relative Operationsindikation.
Bei akuten motorischen Ausfällen insbesondere mehrerer Wurzeln (Hochgradige Fußheber- und leichte -senkerparese) infolge nachgewiesenen
Prolapses dringliche Op.-Indikation.
Notfall-Indikation:
Medialer Massenprolaps mit Blasenfunktionsstörungen, akute Conus- oder Caudakompression mit progredienter Symptomatik bei Traumen oder Tumoren.
Spezifische Ursachen verlangen entsprechende Therapie, so lassen sich vor allem auch die oft erheblichen Beschwerden der meist älteren Patienten
mit spinalen Stenosen häufig durch dekompressive Eingriffe in hohem Maße lindern.
Die Wahl des speziellen operativen Verfahrens bei Bandscheibenvorfällen der LWS unterliegt dem Kenntnisstand und der Ausrüstung der operierenden
Klinik, neben der herkömmlichen, in der Regel mikrochirurgischen offenen Bandscheibenoperation kommen heute verschiedene perkutane Techniken (Chemonukleolyse, Absaugverfahren, Laserdiskektomie) in Betracht. Diese
unterliegen jedoch z.T. spezifischen Indikationsstellungen.
Nacken-Schulter-Arm-Schmerzen (Zervikalsyndrom)
Hierbei handelt es sich um degenerative Veränderungen der Bandscheiben der HWS, der cervicalen Intervertebralgelenke und des spinalen
Bänderapparates. Die Intervertebralräume werden schmäler und es finden sich Bandscheibenvorfälle und Osteophyten, die Druck auf Nervenwurzeln und Rückenmark selbst ausüben können.
Klinische Zeichen und Symptome ergeben sich aus dem Zusammenspiel der Ursachen:
* Muskuläre Lokalsymptome: Schmerzen und Druckempfindlichkeit der Nackenmuskulatur und eingeschränkte Beweglichkeit im HWS-Bereich.
* Radikuläre Symptome: Ausstrahlende Schmerzen in Schultern, Armen und Fingern, abgeschwächte Reflexe, Sensibilitätsstörung im jeweiligen
Dermatom, Paresen der zugeordneten Muskelgruppen.
* Rückenmarkskompression: Distal des Kompressionsniveaus spastische Para- bis Tetraparese bis zur Plegie, niveaubezogene
Sensibilitätsstörungen. Im Extremfall können die funikulären Störungen bei Kompression des Myelons zu kompletten Querschnittsläsionen werden.
Radikuläre Syndrome
C3/C4: Schmerzen/Hypalgesie im Schulterbereich, Zwerchfellparese, keine Reflexstörung.
C5: Schmerz/Hypalgesie im Bereich M.deltoideus, Parese des M.biceps, Abschwächung des Biceps-Reflex (BSR).
C6: Dermatom an der Radialseite von Ober- und Unterarm zum Daumen (!), Parese der Mm.biceps und bracchioradialis, Abschwächung BSR.
C7:
Dermatom dorsolateral zu C6 zum 2.bis 4. Finger (!), Parese der Mm.triceps und pronator teres, Abschwächung des Triceps-Reflex (TSR). (DD: Carpaltunnelsyndrom ohne TSR-Störung!)
C8: Dermatom dorsal zu C7 zum Kleinfinger (!), Parese der kleinen Handmuskeln, Atrophie des Kleinfingerballens, Abschwächung TSR (DD:
N.ulnaris-Läsion ohne TSR-Störung!)
Beachte: Es gibt acht zervikale Nervenwurzeln, aber nur sieben Halswirbel. Die zervikalen Wurzeln treten oberhalb der gleichnamigen
Wirbelkörper aus, C8 liegt zwischen HWK7 und BWK1, die thorakalen Wurzeln treten dann unterhalb der gleichnamigen Wirbelkörper aus.
Muskelfunktionen:
* M.biceps brachii: beugt Ober- und Unterarm, supiniert den Unterarm.
* M.brachioradialis: beugt den Unterarm (bitte Patienten, denvollständig adduzierten Unterarm im Ellenbogen zu beugen).
* M.flexor carpi ulnaris (N.ulnaris): Volar- und Ulnarflexion der Hand
* M.latissimus dorsi: Innenrotation im Schultergelenk (bitte Patienten, die Hände hinter dem Rücken zu verschränken und sie dann gegen Widerstand auseinanderzubewegen).
Untersuchungen: Rö-HWS (beachte: klinischer und röntgenologischer Befund korrelieren nicht unbedingt - so ist z.B. bei manchen Patienten
mit Zervikalsyndrom die Rö-Aufnahme unauffällig). CT (in der durch neurologischen Befund lokalisierten Höhe). Myelographie (Nachweis einer Rückenmarks- oder Wurzelkompression). Kernspintomographie.
DD: Bandscheibenprolaps, Tumoren mit Kompression der Nervenwurzel (Meningiome, Neurofibrome, intramedulläre Tumoren, Metastasen), Trauma
(Fraktur, Luxation, Instabilität), Multiple Sklerose, spinale Funikulärerkrankung
Therapie: Ruhigstellung durch Halsstützkragen (z.B. Schanz'scher Kragen). Konservative Therapie ähnlich wie beim Lumbalsyndrom.
Neurochirurgischer Eingriff bei objektiven Anzeichen einer Wurzelläsion oder akuten Symptomen einer Rückenmarkskompression.
In Zweifelsfällen neurochirurgische Konsiliarvorstellung.
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Modifiziert nach: J. Janus, Neurologie, in: Oxford Handbuch für klinische Medizin; Huber-Verlag, Bern,1994
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